Ректору Брянского государственного
университета имени академика И.Г. Петровского, профессору А.В. Антюхову
____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(ф.и.о. кандидата полностью)
Дата рождения:__________________________________
Паспортные данные: серия ________номер _____________
выдан_________________________________________________________________________________________
_____________________________________________
«_____» ______________ ___________ года
Адрес регистрации:________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
Почтовый адрес:________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
(почтовый индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
Телефон: мобильный ______________________________________
                  домашний _______________________________________
                  рабочий _________________________________________
E-mail: ___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ	
	
Прошу зачислить меня на обучение по программе подготовки научно-педагогических кадров в 	
аспирантуре по направлению подготовки __________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
(указывается код и наименование направления подготовки)	
по программе (профилю) ________________________________________________________________________	
(указывается наименование направленности (профиля))	
	
	по очной форме обучения на места в рамках контрольных цифр по общему конкурсу	
	
	по очной форме обучения на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	
	
	по заочной форме обучения на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	
	
в порядке перевода из __________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
(указывается полное наименование образовательного учреждения высшего образования)	
	
Научным руководителем прошу назначить _________________________________________________________	
(Ф.И.О. (полностью), ученое звание, ученая степень)	
	
В настоящее время обучаюсь в аспирантуре на _______ курсе по направлению подготовки __________	
______________________________________________________________________________________________	
(указывается код и наименование направления подготовки)	
по программе (профилю) ________________________________________________________________________	
(указывается наименование направленности (профиля))	
	
	по очной форме обучения на места в рамках контрольных цифр по общему конкурсу	
	
	по очной форме обучения на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	
	
	по заочной форме обучения на места по договорам об оказании платных образовательных услуг	
	
Прошу Вас при осуществлении процедуры моего перевода перезачесть мне учебные дисциплины, 	
изученные в период обучения в _________________________ в соответствии со справкой об обучении.	

О себе сообщаю следующие сведения:	
Окончил (а) в ________ году _____________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
(указывается полное наименование образовательного учреждения высшего образования)	
	
Документ об образовании: серия _____________ номер______________ дата выдачи _____________________	
	
Уровень образования (полученная квалификация): __________________________________________________	
(специалист, магистр)	
	
Трудовой стаж на момент подачи заявления в ФГБОУ ВО «БГУ»:		не имею	
	
		имею,         ________ лет	
	
______________________________________________________________________________________________	
(место работы, должность)	
	
Иностранный язык, которым владею (в том числе со словарем):	
	
	английский		немецкий		французский			
	
В общежитии на период обучения:		нуждаюсь	
	
		не нуждаюсь	
	
Сведения о наличии опубликованных работ, изобретений и отчетов по научным исследованиям:	
______________________________________________________________________________________________	
(указать что имеется, список прилагается)	
	
Сведения о наличии индивидуальных достижений:	
______________________________________________________________________________________________	
	
Сведения о необходимости создания специальных условий в связи с ограниченными возможностями здоровья или инвалидностью:	
______________________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
	
Дополнительная информация ____________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________________________	
(Ф.И.О. и телефон близкого родственника/иного лица, с которым можно связаться)	
	
Ознакомлен (а) с копиями лицензии на осуществление образовательной деятельности (выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзор) регистрационный номер № 2088 от 18 апреля 2016 г.), свидетельства о государственной аккредитации (выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки (Рособрнадзор), регистрационный номер № 2006 от 15 июня 2016 г.), Уставом ФГБОУ ВО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского» и Положением о порядке и основаниях перевода, отчисления и восстановления обучающихся по образовательным программам высшего образования – программам подготовки научно-педагогических кадров в аспирантуре в ФГБОУ ВО «Брянский государственный университет имени академика И.Г. Петровского».	
	
Высшее образование данного уровня получаю впервые.	
	
Согласен  (а)  на обработку персональных данных.	

«____» _____________ _______ г. 				______________________________
(дата подачи заявления)					        (личная подпись поступающего)	

Декан факультета:_________________________________________________________________________________
(подпись декана, Ф.И.О. (полностью),  ученое звание, ученая степень)	
	
Предполагаемый научный руководитель:__________________________________________________________
(личная подпись предполагаемого научного руководителя, Ф.И.О. (полностью), ученое звание, ученая степень, должность)