Ректору Брянского государственного
университета имени академика
И.Г. Петровского, профессору
А.В. Антюхову

аспиранта ______ курса
очной (заочной) формы обучения
бюджетной / договорной основы
направления подготовки (профиль) / специальности ________________________________________
(код или шифр направления подготовки (профиля) / специальности)
________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)

заявление.

Прошу Вас предоставить мне академический отпуск по ______________________________________________с _____________ по 
(указывается причина)			     (число, месяц, год)
_____________.
(число, месяц, год)

дата									подпись
/расшифровка подписи/

Приложение (для примера):
1.	Заключение врачебной комиссии медицинской организации

Примечание:
1.	Виза научного руководителя
2.	Виза заведующего кафедрой
3.	Виза зав. отделом аспирантуры и докторантуры